Bootreis Regio Venray

4 april 2025 van 09:00 - 17:00 uur

Afdeling: Afd. Rooy.

Aanmeldformulier boottocht vrijdag 4 april 2025

Naam gast:                                                                                                                         

Adres:                                                                                                                                  

Telefoonnummer:                                                                                                                

Telefoonnummer thuisfront *:                                                                                            

O6. Nummer en Naam.

Zit vast in rolstoel.                                               O ja                  O nee

Zit vast in elektrische rolstoel.                             O ja                  O nee

Komt met rollator. Deze is van naam voorzien. O ja                  O nee

Moeten er medische handelingen

worden verricht door verpleegkundige.               O ja                  O nee

Indien ja, welke handelingen:                                                                                              

                                                 _____________________________________________

Gebruikt u een dieet.                                            O ja              O nee

Soort dieet:       _________________________________________________________

Vrijwilliger:   ____________________________________________________________

Voor de gasten en ook voor de vrijwilligers vragen wij een eigen bijdrage van  € 10.00.

Het formulier met geld, in enveloppe: voor 17 maart inleveren bij: Agnes Coumans, Blauwververstraat 10B Venray.

Of aanmelden per email agnescoumans18@ziggo.nl met vermelding naam die op het overdracht formulier bank staat en de bijdrage overmaken op bankrekening NL05 RABO 01 3215 5869 t.n.v. Nat. Zonnebloem afd. Rooy.